人造人微创 Ivor Lewis 食管癌根治术的应用

引用本文： 张亚杰, 韩宇, 项捷, 李鹤成. 机内置泌尿系统 Ivor Lewis 胃部癌消解律术的技律术的发展. 里国背心肾脏外科牙医病因杂志, 2018, 25(9): 735-741. doi: 10.7507/1007-4848.201804080

里国是世界上胃部癌发病率最高的地区之一[1]。外科牙医外科牙医手律术是迄今为止病患胃部癌的最都由要手段，也是多学科立体化病患的基础[2]。基本上新开外科牙医手律术创伤大，围外科牙医手律术期肝硬化发病率高，律术后恢复间隔时间较宽[3]。近些年，腔镜泌尿系统胃部癌消解律术在病因逐渐得到技律术的发展。比较于基本上新开外科牙医手律术，腔镜胃部癌消解律术在增加外科牙医手律术创伤，减少律术后呕吐及肝硬化，缩减休养间隔时间等之外兼具军事优势[4]。然而腔镜胃部癌外科牙医手律术操都以比较复杂，学习曲中央线较宽[5]，更是是对于迄今为止国内技律术的发展最多的胃部癌两孔洞背内完全一致律术（Ivor Lewis）这一外科牙医手律术方式将而言，腔镜外科牙医手律术的二维生活室内空间、厚实斜向内置械以及都由刀剑必需相反同事控制场景等上都给横膈膜内胃部胃部完全一致及十二指肠上皮细胞看守等操都以带来困难[6]。

拉斐尔机内置种系统都以为取用而代之一代的泌尿系统外科牙医手律术种系统，兼具 10～15 倍放大的缩放立体律术野、7 个自由活动度的中指以及可提升外科牙医手律术灵敏度的心律不整过滤种系统。2003 年机内置首次被用于胃部癌的外科牙医手律术病患[7]。迄今为止国内外仍仅有少量的机内置来同步进行胃部癌消解律术的华盛顿邮报[8-9]。我科自 2015 年 5 翌年筹划机内置来同步进行 Ivor Lewis 律术，另有总结外科牙医手律术方律有及。

1 详细资料与方律有

1.1 病因详细资料和第一组

回顾性分析北京交通大学医学院另有瑞金医院背外科牙医 2015 年 5 翌年至 2018 年 4 翌年言道拉斐尔机内置来同步进行 Ivor Lewis 胃部癌消解律术病人的病因详细资料。归入标准化：（1）所有病人律术前大多言道胃部镜及病因安全检查就诊为胃部里下段恶性；（2）律术前病因依此风险评估鳞状范围外科牙医外科牙医手律术可全然切除律术，cT3~4 和/或 N+病人在病人及家属理睬同意前提下言道取用而代之来同步进行病患；（3）所有病人及家属律术前大多被告知机内置外科牙医手律术方案不同之一处及费用并同意遵从外科牙医手律术。考虑标准化：（1）律术前安全检查风险评估存有高危外科牙医手律术风险或无律耐受外科牙医手律术者；（2）既往因胃部良恶性病因言道胃部其余部分切除律术及任任左背外科牙医手律术历史学者病人；（3）律术前安全检查考虑腿部上皮细胞转移。

根据以上归入及考虑标准化，仅有 70 举例病人归入研究成果，其里男 54 举例、女 16 举例，总数（62.0±7.6）岁。里背段胃部 29 举例，下背段 41 举例。2 举例 cT3N2 病人同意并遵从取用而代之来同步进行放化疗后其后风险评估依此，降期至 ycT2N0~1，事与愿违遵从外科牙医手律术病患。40 举例病人使用胃部胃部背内完全一致内置完全一致律术，30 举例病人使用胃部胃部双层加工完全一致。病人病因详细资料见表 1。

1.2 外科牙医手律术方律有

所有外科牙医手律术大多由同一外科牙医手律术他的团队在同一机内置外科牙医手律术操都以种系统（Model S，Intuitive Surgical，Inc.，Sunnyvale，CA，USA）下收尾。外科牙医手律术由腰部和背部操都以两其余部分分收尾。

腰部操都以：病人得不到静脉吸入复合，双腔气管插管双肺输液，取用膀胱截石位，头枕头低。腰部孔洞使用五接合一处律（示意图 1a）。脐接合一处下有缘 2 cm 重复使用气腹针，构建人工气腹，维持至 12～15 mm Hg 后重复使用 12 mm trocar 认真检视接合一处；30 度场景凝视下任左、任任左腋支部队肋弓下 2 cm 高度分别重复使用 8 mm trocar 都以为 1、3 号液压肩操都以接合一处，任任左肋骨里中央线脐接合一处上 1 cm 高度重复使用 8 mm trocar 都以为 2 号液压肩操都以接合一处；任左肋骨里中央线脐接合一处上 1 cm 高度重复使用 12 mm trocar 都以为来同步进行操都以接合一处。机内置操都以肩自头斜进入经外科牙医手律术床正上方相互连接，1 号肩相互连接超声波刀剑，2 号肩相互连接功能性电凝绞，3 号肩相互连接 CADIERE 绞。同事两站在病人两腿彼此间辅同事律术，经来同步进行接合一处进言道牵拉、绞夹、更有和操都以斜向挤压内置等操都以。腰部操都以首先以白皮中央线和 Hem-o-lock V DF变速箱肝脏，开启小网膜，沿肝胃部韧带斜切除律术小网膜直至贲门任任左斜，将胃部向任任左下角提出异议，沿肝总血管外斜、胃部任左血管外斜及肺血管外斜完整看守上皮细胞，Hem-o-lock 双重夹闭后离段或用作腔内挤压也就是说内置离断胃部任左肾脏。人体内胃部后外斜及胃部底，显露肾脏，解决问题胃部短肾脏。沿距胃部网膜肾脏弓 2 cm 一处开启大网膜，向头斜补给中央线胃部结肠韧带、胃部网膜任左肾脏直至已解决问题胃部短肾脏一处亲率，并再次人体内至贲门任左斜，开启两斜膈肌脚，人体内胃部下段，与任任左斜横膈膜相通。全然人体内胃部再次，沿胃部小弯斜用挤压也就是说内置制都以筒状胃部至胃部底，筒状胃部较宽达 4 cm。胃部贲门残端与筒状胃部用缝中央线固定。胃部下段纱带固定并送至任任左斜横膈膜。距屈氏韧带 30 cm 一处认真空肠针头造瘘。

横膈膜操都以：病人取用任左斜卧位，弯曲 45 度，任左斜单肺输液。背部孔洞使用六接合一处律 (示意图 1b)：任任左腋支部队第 5 肋间重复使用 12 mm trocar 都以为检视接合一处，构建人工气背，维持 8 mm Hg，第 3 肋间腋支部队、第 7 肋间腋后中央线及第 8 肋间肩胛中央线分别重复使用 8 mm trocar 都以为 1、2、3 号液压肩操都以接合一处；第 6、第 8 肋腋支部队重复使用 12 mm trocar 都以来同步进行操都以接合一处。液压肩自背斜进入，1 号肩相互连接电钩或取用而代之泽西州绞，2 号肩、3 号肩及来同步进行接合一处相互连接装置与腰部操都以相近。同事两站在病人腹斜辅同事律术。开启上十二指肠背膜，看守任任左喉抵脊髓路旁上皮细胞及脂肪组织。分离并用作挤压也就是说内置补给中央线奇静脉弓。斜边人体内胃部，看守隆突下、单斜都由肺部路编有胃部路旁上皮细胞。与腰部贯通，牵拉纱条变速箱胃部，看守任左喉抵脊髓路旁上皮细胞，充份人体内胃部至背顶。肠道修葺根据完全一致方律有的有所不同总称完全一致内置律和加工完全一致律性。完全一致内置完全一致方式将（示意图 2）：距上有缘 5 cm 一处以电剪离断桡骨胃部。将第 7 肋间来同步进行接合一处扩充至 3 cm，重复使用孔洞保护套，装进头颅骨，送律术里冰冻病因安全检查切有缘情况。胃部桡骨重复使用完全一致内置白石钉子座，液压肩来同步进行下认真白皮切开固定白石钉子座。上提筒状胃部并以前外斜开启，同事从来同步进行接合一处重复使用筒状完全一致内置，从筒状胃部前外斜重复使用并经后外斜引出，在同事及液压肩配合下对合完全一致内置及白石钉子座，言道胃部桡骨与胃部后外斜端斜完全一致，斜向挤压也就是说内置关停筒状胃部残端。加工完全一致方式将（示意图 3）：使用机内置来同步进行胃部胃部双层加工完全一致。首先在上有缘 5 cm 一处用作斜向挤压关停内置补给中央线也就是说桡骨胃部，移除头颅骨。以 3–0 翅果中央线将胃部后外斜肌层与胃部后外斜浆肌层不间断切开，用作电剪将胃部残端剪断，同时开启胃部后外斜，用作 3–0 娜乔中央线将胃部后外斜黏膜层与胃部后外斜黏膜层间断切开，收尾完全一致口后外斜双层完全一致。用作 3–0 翅果中央线分两层分别不间断切开胃部和胃部黏膜层和浆肌层，双层完全一致前外斜，完全一致口以大网膜覆盖面积。横膈膜冲洗并充份肿后，疏散液压肩。横膈膜重复使用 28# 横膈膜引流管一根自来同步进行接合一处引出，完全一致口路旁重复使用 10# Jackson-Pratt 管自 3 号肩 trocar 接合一处引出。

1.3 围律术期检视举例来说

（1） 围律术期短期病因：外科牙医手律术间隔时间、律术里出血量、里转开背角化比率、律术后西院及 30 d 内平大多寿命、肝硬化发病率、律术后休养间隔时间。律术后肝硬化包括完全一致口瘘、肺部肝硬化、心肾脏肝硬化、喉抵脊髓损伤、IgA背以及孔洞传染等。（2）学举例来说：头颅骨大小、R0 切除律术率、总上皮细胞及背部、腰部和单斜喉抵脊髓路旁上皮细胞看守数、病因依此（使用第8版 UICC-AJCC 胃部癌依此最新[10]）。

2 结果

2.1 围律术期短期病因

70 举例病人大多顺利收尾机内置来同步进行 Ivor Lewis 律术，平大多外科牙医手律术间隔时间（308.7±60.6）min，平大多出血量（190.0±95.1）ml。仅有 2 举例病人背部外科牙医手律术里转新开（1 举例律术里恶性腰椎；另 1 举例横膈膜严重粘连）。全组无西院及律术后 30 d 丧生病举例。24 举例（34.3%）病人发生律术后肝硬化，其里完全一致口瘘 6 举例（8.6%），肺部肝硬化 7 举例（10.0%），喉抵脊髓损伤 6 举例（8.6%），IgA背 1 举例（1.4%），心肾脏肝硬化 5 举例（7.1%），孔洞传染 1 举例（1.4%）。律术后里位休养间隔时间 9.0（IQR，5.0）d；见表 2。

2.2 学举例来说

律术后病因提示 70 举例病人里 67 举例（95.7%）为鳞状细胞癌（鳞癌），另外有 2 举例（2.9%）腺鳞癌，1 举例（1.4%）鳞癌伴有脊髓内分泌成分。平大多大小为（3.2±1.5） cm，所有外科牙医手律术大多为 R0 切除律术。2 举例律术前遵从取用而代之来同步进行放化疗病人，其里 1 举例律术后病因全然缓解（pathological complete response，pCR），另外 1 举例律术后病因依此为 ypT2N1。律术后病因 0 期 4 举例，Ⅰ期 15 举例，Ⅱ期 28 举例，Ⅲ期 21 举例及Ⅳ期 2 举例。总上皮细胞看守数为（19.3±8.7）枚，其里腰部（8.9±6.6）枚，背部（10.1±5.6）枚，任左喉抵脊髓路旁上皮细胞平大多看守（1.5±2.2）枚，任任左喉抵脊髓路旁上皮细胞平大多看守（1.4±1.6）枚（表 3）。

3 讨论

自 2003 年 Giulianotti 等[7]首次华盛顿邮报了拉斐尔机内置在胃部癌外科牙医手律术里的技律术的发展以来，国内外都由要筹划了包括胃部癌三孔洞腿部完全一致律术（McKeown[11-12]）、经胃部裂接合一处胃部切除律术[13-14]以及 Ivor Lewis[15-16]等三种机内置来同步进行胃部癌外科牙医手律术方式将，且华盛顿邮报多见前两种律术式。机内置来同步进行 Ivor Lewis 律术因必需进言道背内胃部胃部完全一致等比较复杂操都以，迄今为止筹划较少。经胃部裂接合一处胃部癌切除律术操都以比较容易，但存有十二指肠上皮细胞看守不就此等上都[17]。而 McKeown 律术与 Ivor Lewis 律术相对来说，律术里喉抵脊髓损伤及律术后完全一致口瘘发病率极高[18-19]。我科于 2015 年 5 翌年起，在熟练收尾腔镜胃部癌 Ivor Lewis 律术新筹划拉斐尔机内置来同步进行胃部癌 Ivor Lewis 律术。

背泌尿系统倡议胃部癌消解律术技律术的发展较早，迄今为止病因技律术的发展较为成熟。Noble 等[20]华盛顿邮报了 53 举例全腔镜胃部癌 Ivor Lewis 律术的前瞻性研究成果，都由要律术后肝硬化发病率为 24.5%，完全一致口瘘发病率 9%。我里心数据集说明了[21]，29 举例全腔镜胃部癌 Ivor Lewis 律术的病举例里，肝硬化发病率为 12.2%，完全一致口瘘发病率为 3.4%。与全腔镜胃部癌 Ivor Lewis 律术相对来说，机内置来同步进行 Ivor Lewis 律术尚未广泛筹划，迄今为止仅少量研究成果对两者围律术期进言道了对比。Park 等[22]报告了 62 举例机内置来同步进行胃部癌消解律术（6 举例 Ivor Lewis 和 56 举例 McKeown）及 43 举例腔镜来同步进行胃部癌消解律术（8 举例 Ivor Lewis 和 35 举例 McKeown）的对比研究成果，两种外科牙医手律术方式将在外科牙医手律术间隔时间，肝硬化发病率等之外大多无显著相似之一处。

迄今为止关于机内置来同步进行 Ivor Lewis 律术背内完全一致方律有有多种，各种完全一致方律有的仍存非议。Hodari 等[15]报告了 54 举例使用后外斜完全一致内置完全一致+前外斜加工完全一致方式将进言道肠道修葺的病举例，平大多外科牙医手律术间隔时间 362 min，完全一致口瘘发病率为 5.5%。Sarkaria 等[9]首次华盛顿邮报了机内置来同步进行背内筒状完全一致内置完全一致技律术开发，律术后都由要肝硬化发病率 24%，完全一致口瘘发病率为 14%。其他的团队近期华盛顿邮报了 100 举例用作此项技律术开发收尾的机内置来同步进行 Ivor Lewis 外科牙医手律术，该项华盛顿邮报是截至迄今为止最大病举例的华盛顿邮报，结果说明了平大多外科牙医手律术间隔时间由 447 min 缩减至 357 min，完全一致口瘘发病率也增加至 6%[23]。Cerfolio 等[24]首次华盛顿邮报了 16 举例使用双层加工完全一致技律术开发的机内置来同步进行 Ivor Lewis 律术，里位外科牙医手律术间隔时间 6.1 h，总肝硬化发病率仅 6.3%，并且无完全一致口瘘发生。

我科在机内置胃部癌外科牙医手律术筹划初期，借鉴腔镜外科牙医手律术背内完全一致知识[20]，常规用作完全一致内置完全一致技律术开发。在机内置来同步进行完全一致的步骤里必需同事调整完全一致内置角度以及依靠牵拉筒状胃部的方向与进一步，与都由刀剑牙医操控液压肩携手配合收尾完全一致内置对合，对同事配合尽快较低。此外因液压肩挡住及在较宽的横膈膜室内空间内操都以，增加了完全一致的难度。在逐步筹划多种机内置背部外科牙医手律术包括胃部癌消解律术、肺叶切除律术、肺段切除律术及复杂肺袖状切除律术等外科牙医手律术步骤里，我们发另有机内置外科牙医手律术种系统在深部较宽周围进言道切开、打结及各种精细操都以时兼具军事优势，并积累了大量的知识。我们从第 37 举例 Ivor Lewis 外科牙医手律术开始筹划机内置双层加工完全一致律术，并不断改进完全一致技律术开发，用作翅果中央线不间断切开等技律术开发，在确保完全一致真实感的同时缩减完全一致间隔时间，获得了差劲的真实感。

上皮细胞看守与胃部癌病状密切相关，是胃部癌消解律术里另一关键步骤[25]。喉抵脊髓路旁上皮细胞是胃部鳞癌最常见的转移周围[26]。基本上腔镜胃部癌消解律术在看守上十二指肠上皮细胞步骤里，厚实斜向内置械因受较宽肋间隙等冲击活动度受限，增加了操都以难度。另外还受到二维外科牙医手律术生活室内空间及相反同事扶镜等冲击。机内置种系统的趣味中指液压肩以及过滤心律不整等不同之一处使得十二指肠上皮细胞看守兼具军事优势。Park 等[22]筹划的研究成果说明了，拉斐尔胃部癌消解律术在上皮细胞看守之外更是是是对于上十二指肠周围比不上基本上横膈膜镜外科牙医手律术。近期，Chao 等[27]比方说华盛顿邮报了与基本上腔镜外科牙医手律术相对来说较机内置胃部癌消解律术任左喉抵脊髓路旁上皮细胞看守使用量更是多。北京背科医院李志刚等[28]筹划的一项机内置对比背泌尿系统倡议胃部癌消解律术，结果比方说说明了机内置外科牙医手律术在单斜喉抵脊髓路旁上皮细胞看守之外更是有军事优势。我们本次的研究成果结果也说明了机内置胃部癌 Ivor Lewis 可看守足够使用量的十二指肠及单斜喉抵脊髓路旁上皮细胞。

本项研究成果华盛顿邮报了机内置来同步进行 Ivor Lewis 律术的两种背内完全一致方律有及短期病因。研究成果尚存一定的上都。第一，本研究成果属于回顾性性质，且入组使用量受限，不考虑存有一定的偏倚。第二，由于迄今为止拉斐尔机内置外科牙医手律术费用较低，本研究成果里归入的并不一定大多为了解并同意实施机内置外科牙医手律术病人，也可能造成一定偏倚。此外，因随访间隔时间较短，经常性生存情况尚未在本研究成果里华盛顿邮报。我科迄今为止正在进言道一项关于机内置来同步进行 Ivor Lewis 短期病因及经常性生存率的前瞻性病因研究成果（NCT03140189），会在将来提供证据等级极高的病因数据集。

综上所述，机内置来同步进行 Ivor Lewis 律术安全、不切实际并可降到消解的真实感，获得差劲的病因。